Директору			
								
	( наименование организации, ФИО )

от __(  наименование должности,
 структурного подразделения, ФИО )

ЗАЯВЛЕНИЕ

	Прошу предоставить мне отпуск по беременности и родам на 140 календарных дней  с «___»______200_года по «___»______200_года.

	Приложение: листок временной нетрудоспособности серия…….

Дата                                                                                       Подпись (ФИО)